Inhoud: veiligheid en robuustheid voor fouten ('Wat')
Werkwijze ('Hoe')
1. Tekst voor klanten
Kindermishandeling. Regelmatig verschijnt er een bericht in de media dat de hulpverlening heeft gefaald en er een kind ernstig is mishandeld. Of verschijnt er een rapport dat spreekt van ernstige structurele problemen met veiligheid van kinderen binnen de hulpverlening. Recente voorbeelden zijn het onderzoek van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid naar bijna-ongelukken in de jeugdzorg en het rapport van de commissie Samson over sexueel misbruik. Keer op keer blijkt dat het herkennen, signaleren en stoppen van kindermishandeling buitengewoon moeilijk en ingewikkeld is. Dat beperkt zich niet tot de jeugdzorg. Ook binnen de jeugdgezondheidszorg, de GGZ, de LVG en het onderwijs wordt mishandeling regelmatig niet herkend laat staan dat het wordt gestopt.

Vanaf 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de jeugdzorg. Tot die tijd zullen er grote en ingrijpende veranderingen plaatsvinden binnen de jeugdzorg. Veranderingen die risico's met zich meebrengen (zeker ook voor de veiligheid van kinderen), maar ook kansen bieden. Een integrale verantwoordelijkheid en inrichting van het brede terrein van de zorg voor jeugd, is bij uitstek de gelegenheid om de veiligheid van kinderen beter te borgen. Dat betekent dat juist nu gemeenten en organisaties binnen de zorg voor jeugd en het onderwijs de kans hebben om de veiligheid van kinderen structureel te verbeteren. De focus op lokale hulpverlening en het versterken van de pedagogische civil society, ondersteunt een dergelijke verandering.

Er kan veel worden gedaan aan het verbeteren van de huidige situatie. Vroegtijdige signalering kan worden verbeterd. Het systematisch beoordelen en beslissen met gebruik van gevalideerde instrumenten en methoden kan worden verbreed binnen de zorg voor jeugd. Samenwerking, informatiedeling kan effectiever worden ingericht en ingezet. Fouten als gevolg van menselijk handelen, die voortkomen uit onze mentale beperkingen, kunnen worden voorkomen. Dit vraagt meer en expliciete aandacht voor mishandeling, een betere inbedding in het beleid van organisaties, een aanpassing van organisaties op robuustheid voor fouten en training van professionals.

BWL advies brengt deze zaken in beeld bij organisaties, adviseert over verbeteringen en helpt deze te implementeren. De expertise en ervaring die daarvoor nodig is op het gebied van preventie, signalering en stoppen van mishandeling, op het gebied van het justitiele kader en op het gebied van de systematische fouten waartoe het menselijk brein leidt, is binnen BWL advies ruim aanwezig. Als geen ander vertaald BWL advies de menselijke maat naar organiseren en werkprocessen.
De tekst kan worden gecommuniceerd in een folder, op de website, in een specifieke e-mail een klanten en in gesprekken met (potentiële) klanten worden gecommuniceerd.
2. Inleiding
Mishandeling van kinderen is het meest aangrijpende voorbeeld van kinderen in de knel. Mishandeling kent vele vormen van sexueel misbruik en fysieke mishandeling tot emotionele terreur en verwaarlozing. In de media komen regelmatig incidenten naar voren waar niemand ongevoelig voor kan blijven. Aan de ene kant levert dit een beeld op dat er niets goed gaat ondanks dat we een uitgebreid en solide ogend systeem van bescherming hebben in Nederland, aan de andere kant moeten we beseffen dat de meeste kinderen veilg en gezond opgroeien en dat in die gevallen waarin kinderen toch mishandeld worden, ons systeem van bescherming snel en accuraat werkt en de mishandeling weet te stoppen. Ieder geval van kindermishandeling is er natuurlijk één teveel, en in absolute zin is het aantal gevallen van mishandeling toch omvangrijk, vele duizenden per jaar.
De gevolgen van kindermishandeling zijn enorm. Soms leiden ze tot de dood van een kind, zeer vaak tot ernstige traumatisering, vaak tot ontwikkelingsachterstanden en altijd tot emotionele problemen. Een kind dat mishandeld is heeft een grote kans om levenslang psychologische en psycho-sociale problemen te houden en het risico dat het kind op latere leeftijd als ouder zijn of haar eigen kinderen niet de goede opvoeding kan geven of ook zelf dader van mishandeling wordt, is groot.
Mishandeling kan en mag niet geaccepteerd worden. Iedere professional, in de hulpverlening, de verzorging, de maatschappelijke ondersteuning en het onderwijs, heeft de (morele en wettelijke) plicht om mishandeling te signaleren en ervoor te zorgen dat het stopt.
Het gegeven dat kindermishandeling nog steeds veel voorkomt en vaak ook langdurig plaatsvindt in gezinnen waar terwijl de mishandeling plaatsvindt, een of meerdere hulpverleners actief betrokken zijn bij het gezin, laat zien dat het herkennen en signaleren van mishandeling veel moeilijker is dan veelal wordt gedacht. Ouders zijn soms meesters in het verhullen van mishandeling. Kinderen zijn zo loyaal aan hun ouders en/of broertjes en zusjes, schamen zich, zijn bang of denken dat ze zelf schuldig zijn aan de mishandeling, dat ze aan niemand vertellen dat ze worden mishandeld. De effecten van mishandeling zijn soms moeilijk zichtbaar of kunnen ook worden veroorzaakt door hele andere factoren in plaats van mishandeling. Hulpverleners, ondersteuners en docenten denken geregeld dat anderen en andere organsiaties al actief met het gezin en het onderzoeken of stoppen van de mishandeling bezig zijn, terwijl dat in werkelijkheid niet zo is. Kortom, mishandeling is vaak moeilijk zichtbaar, nog moeilijker te diagnosticeren en de complexiteit van de organisatie van hulp, ondersteuning en begeleiding maakt effectief handelen en samenwerken lastig.
Het moge moeilijk zijn mishandeling te onderkennen en te stoppen, toch is dat geen vergoeilijking van al die gevallen van mishandeling die we niet of te laat herkennen, erkennen en stoppen. En in vrijwel alle gevallen waarin mishandeling uiteindelijk wordt geconstateerd, wordt eveneens geconstateerd dat er het veel eerder had kunnen worden herkend en gestopt. Klaarblijkelijk hebben we geen waterdicht systeem om kinderen te beschermen.
Uit analyses van een groot aantal gevallen van mishandeling blijkt dat er duidelijke verbeteringen mogelijk zijn waardoor mishandeling kan worden voorkomen, eerder kan worden gesignaleerd, sneller kan worden gestopt en recidive kan worden voorkomen. De maatregelen die verschillende organisaties nemen om mishandeling te signaleren en te stoppen zijn vaak uitgebreid en goed, en tegelijjkertijd sterk op eenzijdig op een procedurele aanpak gericht. In aanvulling daarop zijn andere maatregelen nodig en mogelijk die een stevige verbetering van het signaleren en stoppen van kindermishandeling mogelijk maken.
De verantwoordelijkheid voor het welzijn en de gezondheid van kinderen ligt vanaf 2015 voor een zeer groot deel bij de gemeenten. Gemeenten (voor een belangrijk deel hierin ondersteund door de Rijksoverheid) zullen het signaleren en stoppen van kindermishandeling voor een deel vormgeven door wet-en regelgeving en in aanvulling daarop met specifieke protocollen en instanties die een specifieke rol en deskundigheid op het gebied van mishandeling hebben. Met de kennis die we hebben, weten we dat dat niet genoeg is. Met de kennis die we hebben weten we dat er meer kan. De gemeenten kunnen een belangrijke rol spelen om ervoor te zorgen dat er ook echt meer wordt gedaan aan het signaleren en stoppen van mishandeling.
BWL advies heeft de kennis, ervaring en vaardigheden om gemeenten en organsiaties te helpen met het zo goed mogelijk uitvoeren van hun taak en rol in het signaleren en stoppen van kindermishandeling. BWL advies kan op verschillende manieren daarin ondersteunen, onder andere door onderzoek naar het veiligheidsbeleid, advies over passende procedures en protocollen, advies over aanvullende processen, advies over het vormgeven van een organisatievorm die robuust is voor fouten, begeleiding van de implementatie van de adviezen, advies over trainingen en uitvoeren van frequente evaluaties.
Soms gaat het ondanks alle goede procedures en processen en ondanks grote kundigheid van betrokken medewerkers, toch mis en worden kinderen mishandeld of mishandeling te laat herkend. Dergelijke incidenten kunnen nooit helemaal voorkomen worden, de kans dat ze optreden en daarmee de frequentie waarmee een dergelijk incident optreedt, kan wel worden beperkt. Onderzoek en analyse van een incident is een krachtig middel om mogelijke verbeteringen op het spoor te komen. BWL advies is ervaren in het uitvoeren van dergelijke onderzoeken en analyses, kan daarbij verschillende methoden toepassen en garandeert onafhankelijkheid. Een incidenten-analyse en onderzoek is ook (of beter gezegd juist) voor net-niet incidenten en bijna-ongelukken, zeer goed toepasbaar.
BWL advies kan gemeenten en organisaties helpen met het verbetern van de veilghied van kinderen. De wijze waarop is maatwerk en kan een breed scala van onderzoek, advies en implementatie omvatten, of een gericht en beperkt advies of begeleiding. Het gehele scala, inclusief achtergronden en onderbouwing, is onderstaand weergegeven. Het totale proces van de aanpak daarin vervlochten, eveneens. Losse onderdelen zijn ook op zichzelf als produkt/dienst te leveren.
De inleidende tekst is niet direct van belang voor de werkwijze zelf. De tekst kan in een toelichting naar klanten worden gebruikt en/of in offertes en rapporten.
3. Achtergrond en onderbouwing
De achtergrond is van belang, omdat het de inhoudelijke basis van ons advies onderstreept.
a. Internationaal verdrag voor de rechten van het kind
Twee belangrijke artikel in het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind zijn de artikelen 6 en 19. Samengevat is de inhoud van deze artikelen:

Artikel 6 Recht op leven en ontwikkeling
1. De staten die partij zijn, erkennen dat ieder kind het inherente recht op leven heeft.
2. De staten die partij zijn, waarborgen in de ruimst mogelijke mate de mogelijkheden tot overleven en de ontwikkeling van het kind.

Artikel 19 Bescherming tegen kindermishandeling
1. De staten die partij zijn, nemen alle passende wettelijke en bestuurlijke maatregelen en maatregelen op sociaal en opvoedkundig gebied om het kind te beschermen tegen alle vormen van lichamelijk of geestelijk geweld, letsel of misbruik, lichamelijke of geestelijke verwaarlozing of nalatige behandeling, mishandeling of exploitatie, met inbegrip van seksueel misbruik, terwijl het kind onder de hoede is van de ouder(s), wettige voogd(en) of iemand anders die de zorg voor het kind heeft.
2. Deze maatregelen ter bescherming dienen, indien van toepassing, doeltreffende procedures te omvatten voor de invoering van sociale programma's om te voorzien in de nodige ondersteuning van het kind en van degenen die de zorg voor het kind hebben, alsmede procedures voor andere vormen van voorkoming van, en voor opsporing, melding, verwijzing, onderzoek, behandeling en follow-up van gevallen van kindermishandeling zoals hierboven beschreven, en, indien van toepassing, voor inschakeling van rechterlijke instanties.

In de brede taak die de overheid op grond van het verdrag heeft zijn een viertal taakgebieden te onderscheiden. Deze zijn het voorkomen van mishandeling, het stoppen van mishandeling, het voorkomen van recidive en de zorg voor het kind nadat het slachtoffer is geworden van mishandeling.
Het kinderrechtenverdrag is dé wettelijke basis voor bescherming van kinderen. Het is de basis waarop uiteindelijk ook onze adviezen zijn gebouwd. Het verdrag is van belang omdat het en de inhoudelijke basis onder de bescherming van kinderen geeft en het het hoogste wettelijk kader vormt. Afwijking van de Nederlandse wet of procedures die in de branche zijn afgesproken zijn altijd geoorloofd als deze onderbouwd kunnen worden met behulp van het kinderrechtenverdrag. In deze zin kan het aandacht geven aan het vedrag helpen bij het creëren van bewustzijn dat regels en procedures nooit heilig zijn, maar een middel om een doel te bereiken.
b. Wettelijk kader
Bart uitwerken. Mogelijk gebruik van rapport onderzoeksraad voor de veiligheid.
Uitleg van de wet kan de kaders waarin in de sector in brede zin wordt gewerkt, helder maken. En het kan het belang van het beschermen van kinderen duidelijk maken en de prioriteit die daaraan gegeven dient te worden. Het niet voldoende prioriteit geven aan het voorkomen of stoppen van mishandeling is in feite tegen de wet.
c. Definitie mishandeling
Uit nieuwe versie VIB.
Uitleg geeft een beeld van de breedte van mishandeling en daarmee de noodzakelijke breedte van signalering. In het verlengde hiervan kunnen indien gewenst de gevolgen van mishandeling worden toegelicht.
d. De veiligheidsketen en beschermingsketen
Bart uitwerken. Mogelijk gebruik van rapport onderzoeksraad voor de veiligheid.
Uitleg van de keten is van belang omdat daarmee de grens tussen vrijwillig en gedwongen wordt geschetst en de handelingen van hulpverleners ingekaderd wordt. Kennis van de justitiële keten is veelal (buiten de organisaties binnen de keten zelf) onvoldoende bekend.
e. Recente rapporten en ontwikkelingen
Om de actualiteit te vergroten en het belang van aandacht voor veiligheid te benadrukken, wordt aandacht besteedt aan een aantal recente ontwikkelingen en recente rapporten. Begin 2013 zou de keuze in dat verband op de onderstaande rapporten en ontwikkelingen vallen, op een later moment zal dat waarschijnlijk worden aangepast aan de dan geldende actualiteit.
Uitleg van een aantal recente rapporteen en incidenten geeft de 'sense of urgency' gezicht en kan een belangrijke bepaling van de prioriteit van bestuurders zijn.
Rapport onderzoeksraad voor de Veiligheid
De onderzoeksraad heeft in 2011 een rapport gepubliceerd met de uitkomsten van een onderzoek naar een groot aantal biina-ongevallen binnen de jeugdzorg. De conclusies van dit rapport en de aanbevelingen zijn relevant voor het produkt veiligheid voor kinderen.
Cijfermatige onderbouwing is interessant. Met name conclusies en aanbevelingen benoemen.
. Rapport commissie Samson
Eind 2012 heeft de commissie Samson haar rapport over sexueel misbruik binnen de jeugdzorg gepubliceerd. De resultaten zijn schokkend en zijn in de maatschappij ook al schokkend ervaren. Kinderen die in een residentiele instelling verblijven hebben een twee tot in sommige gevallen drie keer zo grote kans om slachtoffer van misbruik te worden. Niet alleen geeft dit aan dat er verbetering in deze situatie nodig is, het geeft ook aan dat de clientengroep van de jeugdzorg juist extra aandacht voor de veiligheid en ook bescherming tegen elkaar, nodig heeft.
Hoofdlijnen benoemen en benadrukken dat dit dus gaat over kinderen die vaak verschillende hulpverleners van verschillende organisaties ter ondersteuning hebben en waar misbruik dus niet wordt gezien en sosm jarenlang doorgaat. Terwijl de hulpverlening er met de neus bovenop zit.
. Incidenten in het Noorden
Een aantal incidenten uit de regio kunnen worden gebruikt om de eerder genoemde inhoudelijke zaken (bv. gebrekkig samenwerken of systematische fouten) te illustreren. De incidenten zullen zodanig moeten worden aangepast dat de privacy van cliënten en hulpverleners geborgd is. Dit betekent dat alleen de openlijk bekende informatie gebruikt kan worden.
Gebruiken om enkele concrete leerpunten en fouten te kunnen benoemen.
. Veendam, 2008
Mishandeling van meisje dat met kokend water werd overgoten en in de vriezer werd gestopt. Belangrijk is hier te benoemen dat er op verschillende momenten, terugkijkend in de analyse van het incident, een andere beslissing had moeten worden genomen. Vader werd geacht een agressie-regulatie therapie te volgen, maar er was geen feitelijke check of hij da deed (deed hij niet echt, meldde zich met smoesjes af, wat werd geaccepteerd). Buurtagenten en consultatiebureau hadden verschillende kleine bijzonderheden gezien, maar er verder geen werk van gemaakt. Jeugdzorg kwam alleen aangekondigd op bezoek en heeft niet de kamers van de kinderen bekeken. Samenwerking tussen met name eerste en tweede schil zoals dat in het onderzoek is genoemd, was onvoldoende.
. Groningen, 12-jarige moeder, 2012
Meisje dat misbruikt werd door vader. Onderzoek AMK paar jaar eerder leidde tot de conclusie dat misbruik niet kon worden bevestigd. Casus laat verschillende cognitieve illusies en systematische fouten zien. Daarnaast leidt de ketenbrede analyse achteraf tot het beeld dat het samenvoegen van het totale levensverhaal een aantal grote vragen en bijzonderheden aan het licht bracht, die als dat eerder op die manier was gebeurd, tot het voorkomen van het incident hadden kunnen leiden.
. Mogelijk nog een andere.
f. Systeemfouten/organisatiefouten
Aandacht voor veiligheid en het voorkomen en stoppen van kindermishandeling zal door beleid, communicatie en inrichting van werkprocessen, plaats moeten vinden. De wijze waarop dit wordt uitgevoerd kan leiden tot fouten. In aanvulling daarop is de cultuur binnen de organisatie van grote invloed op het feitelijke oog voor en belang van veiligheid. Een cultuur kan leiden tot een grotere kans op fouten. Dit alles vatten we hier samen onder systeem/organisatiefouten.
Missie-visie-strategie toelichten. Wat betekent veiligheidsbeleid?
Gaten in het beleid en processen
Wat is veiligheidsbeleid? Wat zou daar in beschreven en gespecificeerd moeten of kunnen worden? Daarnaast zijn relevante aspecten de mate waarin het beleid is vertaald naar het juiste niveau van detail (of naar betekenis en consequenties voor de juiste functionarissen). En is met name de volledigheid en de consistentie van het veiligheidsbeleid (in combinatie met al het andere beleid) van groot belang. Het veiligheidsbeleid zal vertaald moeten worden in de werkprocessen, want daar vindt de stap van intenties naar acties plaats.
Voorbeeld van hoe het zou kunnen en een voorbeeld van hoe het geregeld gaat en niet geod genoeg is, noemen.
Cultuur
Wat is cultuur precies? En wat is het effect van cultuur op alles wat er in een organisatie gebeurd en specifiek op het gebied van veiligheid. Juist organisaties binnen de zorg voor jeugd is er een cultuur en zijn er normen en waarden die expliciet gericht zijn op veiligheid van kinderen. Dit alles is vaak impliciet. Cultuur kan het belang van veiligheid onderstrepen en versterken, maar evengoed afzwakken en leiden tot gedrag dat tegen de werkprocessen ingaat en waarin sommige functionarissen niet serieus genomen worden. Daarnaast is cultuur van belang om te komen tot een opmerkzame organisatie, met veerkracht, oog voor fouten, respect voor expertise en met een lerend klimaat.
Klein beetje achtergond, vooral voorbeelden van hoe cultuur het veiligheidsbeleid versterkt of verzwakt, met voorbeelden uit eigen ervaring.
Foutieve informatie en incomplete dossiers
Niet zelden gebeurd het dat een foutive beslissing niet zozeer het gevolg is van een onjuiste weging van argumenten of een foutieve keuze uit een aantal alternatieven, maar het gevolg van onjuiste of onvolledige informatie. Het op de juiste manier verzamelen van informatie is geen systeem-aspect. De wijze van dossier-voering, registratie en beschikbaarheid van geregistreerde gegevens wel. Informatie moet herleidbaar zijn en verifieerbaar, besluiten navolgbaar en onderbouwd. Informatieuitwisseling met ketenpartners moet gedefinieerd zijn en gericht op de veiligheid en niet (uitsluitend) op formele aspecten.
Voorbeelden van missende informatie en het gevolg voor de besluitvorming.
g. Menselijke fouten
Er is een grote hoeveelheid wetenscahappelijke kennis inzake het onstaan en voorkomen van fouten. De aanpak van BWL advies is stevig geworteld in deze wetenschappelijke kennis. Met menselijke fouten doelen we niet allen op menselijk gedrag dat per ongeluk verkeerd is uitgevoerd, dat vormt slechts een klein deel van wat we als menselijke fouten kunnen classificeren. Met menselijke fouten doelen we ook op fouten die ontstaan als gevolg van contextuele factoren en fouten die het gevolg zijn van de werking van het menselijk informatie verwerkend systeem, zoals fouten als gevolg van zogenaamde 'cognitieve illusies'.
We classificeren menselijke fouten in een drietal onderdelen:
- fouten op het niveau van het uitvoerend gedrag en de acties die hulpverleners uitvoeren
- fouten op het niveau van contextuele factoren die foutief gedrag uitlokken
- fouten op het conceptuele niveau, veroorzaakt door de wijze waarop het informatieverwerkend systeem, de cognitie, van hulpverleners werkt. Op dit niveau kan onderscheid gemaakt worden tussen fouten in de planning van gedrag (in het engels 'mistakes' genoemd), fouten in het gebruik van het geheugen (in het engels 'lapses') en fouten in het uitvoeren van gedrag (in het engels 'slips').
Het is zinvol om deze onderscheiden te maken, omdat ze tot verschillende soorten maatregelen aanleiding geven ter voorkoming van fouten. Zo heeft het bijvoorbeeld geen zin om fouten die worden veroorzaakt door uitlokkende factoren in de context proberen te voorkomen door processen zo aan te passen dat de beperkingen van het menselijk geheugen kunnen worden omzeild.
Een groot aantal fouten, met name op het conceptuele niveau, komen voort uit de werking van onze hersenen en de manieren waarop we waarneming gebruiken en besluiten nemen. We maken hierbij onderscheid tussen:
- omgaan met systematische fouten en onzuiverheden (in het engels 'biases')
- het in balans brengen van intuitieve en rationele besluitvorming
Uitleg van menselijke fouten maakt duidelijk dat de aanpak van het signaleren en stoppen van kindermishandeling, door het formuleren van procedures en trainen van rationele beoordeling en besluitvorming, onvoldoende is. Het automatische en onontkoombaar optreden van deze fouten is belangrijk om te communiceren omdat het de kwalificatie van slecht werkende hulpverleners voorkomt.
h. Randomness
Het begrip van randomness en de alomtegenwoordigheid ervan in het dagelijkse leven is bij veel hulpverleners beperkt. Dat heeft gevolgen voor de verwachtingen die ze (in het werk, in cases) hebben over de mogelijke ontwikkelingen in de toekomst. Te veel wordt gedacht in causale verbanden en gevolgen en daarmee wordt de nadruk gelegd op de maakbaarheid van de toekomst. Juist in het ingrijpen in gezinssystemen om mishandeling te voorkomen of te stoppen, is het van belang om niet een valse verwachting te hebben en om voorbereid te zijn op mogelijke toekomstige ontwikkelingen.
Uitleg met behulp van voorbeelden om begrip van onvoorspelbaarheid te krijgen. Ook juist de voordelen en kansen benoemen.
i. Signs of safety
Signs of safety is een methodiek die juist in de ontwikkelingen naar een versteviging van de pedagogische civil society, erg in opmars is. Positief opvoeden staat steeds meer centraal, uitgaan van de krachten van kind, gezin en omgeving en deze versterken. De methodiek signs of safety zullen we niet uitgebreid toepassen, maar een aantal basis-gedachten steunen we wel. Met daarbij overigens het besef dat signs of safety geen empirisch gevalideerde methode is, en in de wetenschap dat het over een aantal jaren opgevolgd zal zijn door weer een nieuwe methode.
Uitleg van hoofdlijnen.
j. Robuust ontwerpen
De meeste van de eerder genoemde onderdelen komen samen in het ontwerp van een werkproces of een keten van werkprocessen, gericht op het signaleren of stoppen van kindermishandeling. Het opstellen, het ontwerpen van een proces, zodanig dat het leidt tot het gewenste resultaat, is daarmee cruciaal (en vervolgens natuurlijk de feitelijke uitvoering ervan). Een werkproces kan (en moet) zo ontworpen worden dat het niet alleen doet wat het moet doen, maar bovendien gebruikersvriendelijk is en robuust voor fouten. Daarbij moeten alle aspecten die in de eerdergenoemde punten verweven zijn, bij het ontwerp worden meegenomen.
Uitleg van ontwerp van processen en toelichten met voorbeelden uit het ontwerp van dingen (die spreken meer tot de verbeelding).
4. Methode, aanpak
Het produkt, de dienst (robuustheid voor fouten) kan zowel als geheel als in onderdelen worden uitgevoerd. De verschillende onderdelen worden hier in de logische volgorde beschreven.
De methode in z'n geheel, zoals geschetst is uitgebreid. Het heeft een logische opbouw en geeft een afgerond beeld. Het voldoet aan een zorgvuldig proces: informatieverzameling - analyse - resultaten - conclusies - aanbevelingen - implementatie - doorgaande evaluatie en bijstelling.
a. Scan van de huidige foutgevoeligheid
De eerste stap in het traject is dat we een foto maken van de mate waarin de organisatie gevoelig is voor fouten. Fouten kunnen op iedere plek in de organisatie gemaakt worden, maar we hebben het hier specifiek over fouten die tot een veiligheidsrisico voor cliënten leiden. Een veiligheidsrisico moet breed opgevat worden, en gaat niet alleen over dood of mishandeling maar ook over te late start van hulp of niet passende hulp. Fouten die bijvoorbeeld in de ondersteunende diensten worden gemaakt en die geen effect op de cliënt hebben (bv in de personeeladministratie) worden in het traject niet meegenomen, tenzij daar speciaal om wordt gevraagd.
De scan levert een foto van de huidige situatie. De scan omvat de onderstaande onderdelen, maar is op maat aan te passen aan de wensen en eisen van de klant of de context.
De scan wordt gemaakt op basis van aangeleverde documenten over het beleid, processen en procedures. Hierin wordt betrokken: missie en visie (bestuur en directie), specifiek veiligheidsbeleid (directie, staf, inhoudsdeskundigen), HRM beleid (werving en selectie, functiebeschrijvingen, training/intervisie/supervisie), besluitvormingsprocedures, werkprocessen. Daarnaast worden interviews gehouden met verschillende functionarissen (bestuur, directie, HRM, gedragsdeskundigen, hulpverleners, teamleiders).
. Expliciet veiligheidsbeleid, expliciete procedures
Is er een veiligheidsbeleid? Zijn er mogelijke risico's geïnventariseerd? Zijn de rollen/taken die verschillende functionarissen hebben op het gebied van de veiligheid gespecificeerd? Is veiligheid onderdeel van het HRM-beleid, waaronder functiebeschrijvingen en beoordelingscycli? Zijn er betrouwbare en valide instrumenten beschikbaar en in gebruik? Is er communicatie naar de medewerkers over veiligheid en fouten? Kennen de medewerkers de procedures? Zijn de procedures consistent, uitvoerbaar en relevant? Wordt het gebruik van de proceduers en processen gemonitord? Wordt veiligheid als belangrijk ervaren of is het een verplicht nummer? Is er sprake van complicerende factoren zoals werkdruk, sterke bemoeienis van buitenaf of media-gevoeligheid?
Input bestaat uit beleidsstukken, jaarplannen, beschreven werkprocessen. We geven daarbij aandacht aan de inhoud, de argumentatie achter de inhoud, de relatie met de rest van de keten, de beschikbaarheid en actualiteit van het beleid en de procedures. Interviews met hulpverleners worden gebruikt om te beoordelen in hoeverre beleid bekend is en feitelijk in de praktijk wordt gebracht.
. Training in veiligheid
Als er procedures, processen en/of instrumenten zijn die specifiek op voorkomen van fouten en verbeteren van veiligheid zijn, worden ze dan ook getraind? Worden ze in het feitelijk gebruik getraind, gericht op handelen, of worden ze enkel gecommuniceerd? Voelen medewerkers zich vervolgens hierdoor voldoende toegerust? Zijn de trainingen voldoende open en zijn ze gericht op het herkennen van verstoringen en vertekeningen of zijn het gesloten trainingen gericht op standaard en uniforme werkwijzes? Is er een beeld van de mate waarin iedereen getraind is, wordt dit geregistreerd en gerapporteerd? Zijn de trainingen belangrijk of een verplicht nummer?
Input is de registratie van trainingen en planning van trainingen. De effectiviteit van de trainingen wordt in interviews met hulpverleners bepaald. Ook interviews met teamleiders geven hiervoor informatie.
. Praktische oefeningen (voorzover mogelijk)
In de hulpverlening is het praktisch oefenen lastig en moeilijk echt passend te maken. Oefeningen in bijvoorbeeld brandveiligheid zijn veel makkelijker en directer. Geregeld oefenen met kunstmatige situaties kan de vaardigheden scherpen en een goed beeld over de stand van zaken verschaffen. Worden dergelijke oefeningen uitgevoerd?
Input wordt gevormd door beleidstukken en interviews met de verantwoordelijke voor eventuele oefeningen.
. Bewustzijn van fouten en verstoringen
In hoeverre zijn de medewerkers (in alle lagen van de organisatie) zich bewust van verstoringen en random gebeurtenissen? Is er een bewustzijn van de hoge mate van beïnvloeding door gebeurtenissen die niet door de organisatie gecontroleerd of voorspeld kunnen worden? Of is er een bewustzijn van maakbaarheid en wordt er gewerkt en gedacht vanuit een houding dat als alles conform de regels en procedures wordt uitgevoerd, daarmee de veiligheid geborgd is? Is er oog voor complexiteit of wordt dit 'bestreden' door simplificeren? Hebben de medewerkers en managers een beeld van mogelijke verstoringen en fouten en zijn ze zich ervan bewust dat het niet mogelijk is een uitputtende lijst daarvan op te stellen?
Input wordt gevormd door beleidstukken, werkprocessen en door interviews met hulpverleners, gedragsdeskundigen en teamleiders. Daarnaast is het live aansluiten bij een casusoverleg om te observeren, wenselijk.
. Specifieke methoden ter voorkoming van biases
Zijn er binnen de organisatie processen, procedures, methoden of anderszins manieren van werken die het vóórkomen van biases als uitgangspunt hebben en gericht zijn op het identificeren van biases en het hanteren daarvan? En als die er zijn, zijn die dan effectief of gericht op een verdere proceduralisering en gestoeld op voorspelbaarheid en maakbaarheid? Wordt er onderscheid gemaakt naar de verschillende vormen van systematische fouten en onzuiverheden? Zijn medewerkers bewust van het mogelijk optreden hiervan en de onderliggende oorzaken? Zijn er voor de verschillende mogelijke systematische fouten, verschillende specifiek emaatregelen getroffen?
Input wordt gevormd door beleidstukken, werkprocessen en door interviews met hulpverleners, gedragsdeskundigen en teamleiders. Daarnaast is het live aansluiten bij een casusoverleg om te observeren, wenselijk.
. Registratie van fouten, bijna-fouten en acties daarop
Worden fouten en bijna-fouten gerapporteerd en geregistreerd? Is duidelijk wanneer er sprake is van een fout of een bijna-fout? Als dat zo is, wat wordt er dan voor vervolg aan gegeven? Is het vóórkomen van fouten een basis-houding, dat wil zeggen, is er het bewustzijn dat foutloos werken onmogelijk is en dat fouten juist een belangrijke bijdrage aan continue verbetering leveren? Hoe worden medewerkers die fouten of bijna-fouten rapporteren vervolgens behandeld? Leidt het beleid tot het stimuleren van rapporteren en registreren of leidt het tot toedekken? Hoe wordt er gecommuniceerd over gerapporteerde fouten en bijna-fouten? Is er een sluitende feedback lus?
Input wordt gevormd door beleidstukken hierover. Als er een regsitratie wordt gevoerd is het inzien van deze registratie, inclusief rapportages en verbeterplannen, een noodzakelijke input.
. Lerende cultuur
Wordt de cultuur ervaren als lerend? Voelen medewerkers zich uitgenodigd om fouten of bijna-fouten te rapporteren? Worden fouten of bijna-fouten geaccepteerd of omarmd of wordt er expliciet op gestuurd dat ze voorkomen moeten worden en in principe te voorkomen zijn? Is er sprake van voorbeeldgedrag vanuit het management? Is er een verschil tussen beleid en op papier geschreven cultuur en de feitelijke ervaring en uitvoering daarvan? Is er sprake van verregaande proceduralisering en uniformering of is er een mogelijkheid voor eigen invulling en handelingsruimte?
Input wordt gevormd door interviews met directie, HRM, hulpverleners en teamleiders. Eventueel aangevuld met beleidsstukken of beschrijvingen van specifieke cultuur-interventies.
. Casus-evaluaties
Hoe worden cases besproken en geëvalueerd? Gebeurd dat frequent of incidenteel? Op welke wijze wordt de verbinding met beleid en bijstelling van beleid gemaakt? Vind casus-evaluatie volgens een vaste methodiek plaats? Is er een procedure ingeval er incidenten in een casus optreden? Is die procedure bekend en wordt deze ook feitelijk gebruikt?
Input wordt gevormd door beleidsstukken op dit onderwerp, aangevuld met interviews met hulpverleners, teamleiders en gedragsdeskundigen. Daarnaast is het wenselijk om zelf een aantal random getrokken cases te evalueren.
b. Informatiesessies
Zowel voor managers als voor hulpverleners is het van belang om de juiste en voldoende kennis te hebben over het signaleren en stoppen van kindermishandeling. Het gaat hier met name om achtergrondsinformatie en toelichting van het algemene kader. Specifieke informatie, gericht op het ontwikkelen van vaardigheden, komt eventueel in een latere fase, een training. De informatiesessies moeten en aan uitvoerend werkers en aan managers worden gegeven.
Toelichting geven aan hulpverleners, gedragsdeskundigen en teamleiders. Het is van belang om bij hen een juist 'mentaal model' te realiseren van de theoretische achtergrond.
. Uitleg wet-en regelgeving en beschermingsketen
Het kader van het verdrag voor de rechten van het kind, via de Nederlandse wet tot aan de meldcode, worden toegelicht. Enerzijds om duidelijk te maken binnen welke wettelijke kaders gewerkt moet worden, welke verplichtingen er worden gesteld. Anderzijds om ook de ruimte vcor individuele keuzes te kunnen markeren, dan wel aan te geven dat er van procedures kan worden afgeweken indien er tot een actie die beter bij het verdrag voor de rechten van het kind, wordt gekozen. Daarnaast is uitleg van de beschermingsketen en de belangrijke organisaties daarin een belangrijk onderdeel, om een juist beeld te hebben van wanneer er met wie samengewerkt kan of moet worden.
Toelichting aan managers en hulpverleners. Er zijn trainingen die hier al een belangrijk deel van de aandacht op richten, met name de basistraining AMK. Afstemming met eventueel reeds gevolgde trainingen door de betreffende medewerkers is hierin belangrijk.
. Uitleg signalen, instrumenten en besluitvorming
Het is van belang dat hulpverleners voldoende kennis hebben van de verschillende vormen van mishandeling en van de signalen waaraan mishandeling te herkennen is. Daarnaast kunnen desgewenst bestaande instrumenten worden toegelicht. In ieder geval zal hier aandacht voor de lokale verwijsindex moeten worden gegeven.
Toelichting aan hulpverleners, en in mindere mate van belang voor managers. Er zijn voldoende bestaande trainingen waar dit het hoofdbestanddeel in is. In het bijzonder zijn de RAAK-trainingen (trainingen meldcode) hier heel passend in. We kunnen naar deze trainingen verwijzen, of indien de hulpverelensr/managers deze reeds hebben gevolgd, voldtssn met een korte samenvatting.
. Uitleg menselijke fouten
Het is van belang dat alle medewerkers begrijpen wat de achterliggende gedachte is, wat er ten grondslag ligt aan het ontstaan van fouten. Voor het draagvlak is het essentieel dat medewerkers zich niet aangevallen voelen of vinden dat ze tekortschieten als er fouten worden gemaakt. De hoofdboodschap is dan ook om duidelijk te maken dat random verstoringen altijd voorkomen en een veel grotere impact hebben dan we denken en dat we door de manier waarop ons brein is gebouwd niet anders kunnen dan fouten maken. In het verlengde daarvan geldt hetzelfde voor het achteraf herinterpreteren en toedekken van gemaakte fouten. Daarnaast zullen we uitleggen langs welke globale lijnen de robuustheid voor verstoringen en het optreden van fouten zo groot mogelijk gemaakt kan worden.
Uitleg aan managers en hulpverleners. De uitleg die nodig is om de volgende stap (kans verkleinen dat fouten optreden) te kunnen maken.
. Rol van random verstoringen
Wat is randomness? Hoe randomness het leven en werken bepaald. Misvattingen over causaal denken. Misvattingen over succes en falen. Illustreren met actuele voorbeelden (bv. all-time topscore Messi). Normaalverdelingen, kansrekening en hoe dat in het gewone leven alom tegenwoordig is. Menselijk onvermogen om in waarschijnlijkheden te denken en deze juist in te schatten. Basis uit boek Mlodinow-The drunkard's walk; voorbeelden uit Dennet-Darwin's dangerous idea en Gould-The richness of live.
Gebruik herkenbare voorbeelden. Gebruik beelden ipv formuleringen of formules.
. Cumulatie van kleine verstoringen in één kolom
Veel kleine verstoringen zijn onontkoombaar. Verschil tussen errors en mistakes. Totale systeem van werken binnen een organisatie heeft veel niveau's en op ieder niveau kunnen gaten vallen. Als de gaten in elkaars verlengde liggen heeft het systeem als geheel een lek. Basis uit boek Reason-Human error.
Kort. Belang is dat een systeem robuust gemaakt kan worden uit te leggen.
. Eigenaardigheden van de waarneming door ons betekenisgevend systeem
We zijn te beschouwen als een betekenisgevend systeem. Waarneming wordt ingepast in schema's die we kennen. Wat we niet kennen zien we niet. Wat we verwachten zullen we zien. We hebben altijd verwachtingen, ook als die niet expliciet zijn. Basis uit boek Kahneman-Thinking, fast and slow en Norman-Things that make us smart.
Voorbeelden. Ook uit de perceptie alleen. Dan verbreden naar cognitie.
. Niet-rationele beslissingen
Invloed van intuitief systeem en rationeel systeem op besluitvorming. Beskluitvorming si veelal niet rationeel, wordt wel gerationaliseerd. Juiste mix van bewust en onbewust beoordelen. Basis uit boek Kahneman-Thinking, fast and slow en Munro-Effective child protection.
Belangrijk stuk. Juist omdat deze fouten juist actief anders worden gelabeld.
. Cognitieve dissonantie en planmatig handelen
Effect en reikwijdte van cognitieve dissonantie. Heo werkt het en vooral hoe groot en alomtegenwoordig is het. Illustreren met actuele voorbeelden (bv. reactie Rutte ivm aftreden van Rhijn). Verschil tussen vooraf gepland handelen of rationaliseren achteraf. Basis uit boek Tavris & Aronson-Er zijn fouten gemaakt (maar niet door mij).
Belangrijk stuk. Juist omdat deze fouten juist actief anders worden gelabeld.
. Context, veerkracht, oplettendheid
Waaruit bestaat complexiteit. Noodzaak tot serieus nemen van de context. Wat kenmerkt 'high reliability organisations'. Belang van waarnemen, niet simplificeren, veerkracht, oog voor de uitvoering en belang van expertise. Basis uit boek Weicke & Sutcliffe-Management van het onverwachte en Perrow-Normal accidents.
Belang van organiseren, waarnemen, fouten openlijk maken. Lerende cultuur. Belangrijk deel.
c. Advies gewenste en mogelijke aanpassingen
Na de scan vertalen we de inkaart gebrachte informatie waarin risico's zijn geïdentificeerd naar oplossingen om die risico's te verkleinen. Die aanpassingen liggen op het terrein van specifiek beleid, specifieke processen en procedures, cultuur en menselijk handelen. Het advies kan in twee stappen worden opgesteld. De eerste stap is dan een overall en globaal advies, dat in de tweede stap verder kan worden uitgewerkt in meer gedetailleerde uitwerkingen. De gedetailleerde uitwerkingen zullen altijd met de organisatie zelf moeten worden opgesteld, waarbij wij slechts een procesbewakende rol hebben en niet een inhoudelijk vormende rol. In zo'n proces met vertegenwoordigers van de organisatie hebben wij ook de rol van bewaken of echt de geconstateerde risico's echt worden verminderd, of de inhoud dus passend bij de geïdentificeerde knelpunten.
Basis wordt gevormd door resultaten van de scan. Op basis van die resultaten worden adviezen geformuleerd. Adviezen specifiek aanpassen aan organisatie en zo klein mogelijk houden, met vooral een praktische doelstelling.
. Aanpassing processen en procedures
Specifieke aanpassingen aan processen en procedures, richtlijnen, competentieprofielen en dergelijke. Zowel om bewustzijn te vergroten, veiligheid te optimaliseren in risicovolle situaties en gestructureerde informatieverzameling, beoordeling en besluitvorming te bewerkstelligen. Feitelijke uitwerking hangt (natuurlijk) af van de feitelijke situatie en geconstateerde risico's in de scan.
Specifiek processen en procedures benoemen. In globale zin gewenste aanpassingen benoemen. Daarnaast proces dat doorlopen zal moeten worden om tot aanpassingen te komen (is doorgaans intern voor de organisatie, waarbij we hoogstens het proces enigszins kunnen begeleiden).
. Vergroten bewustzijn, begrip van verstoringen, begrip van feilbaarheid
Vertalen naar manieren om de effecten hiervan te minimaliseren in de kritische bedrijfsprocessen. Manier van werken adviseren waarin expliciet aandacht hiervoor is en de manifestatie in de dagelijkse werkzaamheden zichtbaar wordt gemaakt. Feitelijke uitwerking hangt (natuurlijk) af van de feitelijke situatie en geconstateerde risico's in de scan.
Advies of dit verbeterd kan worden en om welke reden. Wat levert het op.
. Lerende cultuur faciliteren
Verder dan 'fouten maken mag als je er maar van leert'. Hoe leer je er dan van? Voorbeeld gedrag van managers. Leercyclus. Feitelijke uitwerking hangt (natuurlijk) af van de feitelijke situatie en geconstateerde risico's in de scan.
Aangeven dat dit een elementair onderdeel is. Concretiseren van mogelijkheden, in kleine stapjes.
. Registreren, delen en belonen van fouten (die gemeld worden)
Opzetten registratiesysteem en vooral meld en registratie-gedrag. Niet bureaucratisch maar dynamisch. Opzetten van delen van deze registraties. Opvolging geven aan de meldingen in vertaling naar verbeteringen van welek aard dan ook. Opvolging geven aan melding en registratie naar de melder. Zichtbaar belonen van melders. Laten zien dat fouten melden wordt gewaardeerd en belangrijk is en dat iedere medewerker altijd wordt gesteund, ook als deze fouten maakt. Feitelijke uitwerking hangt (natuurlijk) af van de feitelijke situatie en geconstateerde risico's in de scan.
Specifiek systeem, dwz met functioneel ontwerp en hoe te implementeren/te gebruiken.
. Delegeren beslissingsbevoegdheid naar experts
Met name in situaties die een snelle beslissing vragen (snel kan ook in dagen uitgedrukt zijn of in bijvoorbeeld vakanties waar managers afwezig zijn, optreden. Bevorderen onderlinge kennis van wie welke expertise heeft. Niet sturen door hierarchie maar door inhoudelijke kennis. Met name rondom inhoudelijke keuzes, niet over bijvoorbeeld begrotingen. Budget niet leidend laten zijn bij noodzaak tot snelle besluiten. Feitelijke uitwerking hangt (natuurlijk) af van de feitelijke situatie en geconstateerde risico's in de scan.
Wat betekent dit formeel, wat kan informeel worden opgelost? Hoe dit te beschrijven, maar vooral hoe manier van werken zo te laten veranderen dat dit het resultaat is.
. Omgaan met biases in de informatiestroom
Verhaal van ouder en kind een plaats geven. Informatie vanuit andere bronnen wegen en erkennen dat daarin biases zitten en tot een sturing van de eigen waarneming leiden. Manieren om dat te minimaliseren aanreiken. Leren zien dat complexiteit het wezen van de hulpverlening is en vormen van ruimte voor onstaan en groeien in plaats van vooraf dichtregelen. Feitelijke uitwerking hangt (natuurlijk) af van de feitelijke situatie en geconstateerde risico's in de scan.
Vertalen in robuuste werkprocessen en training van medewerkers.
. Omgaan met biases in overleggen en de besluitvorming
Groepsdynamica en het effect op gedeelde besluiten expliciet maken en manieren aanreiken om dit te verminderen. Evenwicht tussen intuïtieve besluitvorming en bewuste besluitvorming. Alle bekende biases expliciteren en handreikingen geven hoe het effect ervan te verminderen. Feitelijke uitwerking hangt (natuurlijk) af van de feitelijke situatie en geconstateerde risico's in de scan.
Vertalen in robuuste werkprocessen en training van medewerkers.
d. Training op onderdelen
Onomkoombaar zal een aantal acties moeten liggen op het gebied van het gedrag van de medewerkers, de hulpverleners. Dat gedrag moet geoefend worden en moet al doende worden ontwikkeld. Met name op die onderdelen kunnen we de training verzorgen (in eigen hand of ingehuurd door anderen). Een belangrijke rol in de training voor onszelf is de rol van advocaat van de duivel. Niet alle trainingen en vervolgen daarop hoeft door ons of andere derden te worden uitgevoerd maar kan ook door medewerkers zelf worden vervolgd. Training is dan ook op het trainen van die medewerkers die het vervolg zullen uitvoeren.
Advies over beleid, organisatie-inrichting of werkprocessen os niet altijd genoeg. Managers en hulpverleners zullen ook getraind moeten worden in het anders doen. Nog te beantwoorden vraag is hoe we deze trainingen aanbieden: zelf ontwikkelen en geven of een alliantie met een trainingsbureau zoeken die dit doet.
. Waarnemen en oplettendheid
Leren zien hoe waardeoordelen en verwachtingen de waarneming sturen. Leren waarnemen op wat feitelijk zichtbaar is en zonder vertaling, oordeel. Alert leren zijn op verstoringen van de verwachtingen. Verwachtingen en aannames expliciteren. Intuïtieve manier van werken een plaats geven, afwijkingen opblazen en ruimte geven voordat ze (onbewust) zijn weggeredeneerd.
Leren observeren, leren zien van afwijkingen.
. Wegen van informatie, rol van de cliënt
Vraag en probleem van cliënt centraal leren stellen. Het verhaal van de cliënt leren beluisteren en vasthouden. Herkennen wanneer er een vertaling naar een richtend kader vanuit hulpverlening (of anderen) optreedt. Informatie leren analyseren en impliciete veronderstellingen en oordelen daarin leren opsporen. Wat is data en wat is informatie en wat is het verschil. Onvolledigheid in informatie leren herkennen. Delen van informatie en communiceren van informatie met collega's en cliënt op transparante en niet-oordelende wijze leren.
Wat is feit, wat is interpretatie? Wat zegt de cliënt?
. Groepsoverleg, hierarchie en beslissen
Manieren leren om groepsprocessen niet leidend op de inhoud te laten zijn, Effect van hierarchie (formeel en op expertise) leren herkennen en leren dat te doorbreken. Biases in besluitvorming kennen, herkennen en leren hoe deze te verminderen.
Effecten van aanpassen aan de groep.
. Registreren
Leren om feitelijk te rapporteren. Leren verstoringen, bijna-fouten en fouten te melden, beschrijven en registreren. Management leren registraties te analyseren en te gebruiken.
Zo registreren dat kans op systematische fouten (bij het vervolggebruik) minimaal is. Feitelijk registreren. Besluitvorming vastleggen. Vervolgafspraken vastleggen. Daarnaast trainen van registratie van fouten en bijna-fouten.
e. Begeleiding implementatie aanpassingen
Na de trainingen zullen de nieuwe procedures en de aangepaste processen, met de bagage die men in het persoonlijk handelen heeft meegekregen, in de praktijk moeten worden gebracht. Dat vraagt om een doorlopende evaluatie van effectiviteit en on-the-job bijsturen van het handelen. Uit de aard van de risico's moet dat in ieder geval in eerste instantie door buitenstaanders worden gedaan. Na verloop van tijd kunnen medewerkers dat ook zelf oppakken. Specifieke aandacht kan bovendien gaan naar ketenpartners en overdrachtsmomenten waarin wij een faciliterende functie kunnen spelen naar en voor die ketenpartners.
Helpen de adviezen om te zetten tot verbeteringen. Zal altijd maatwerk zijn en is op voorhand niet goed te benoemen.
. Informatieflow, ook voor en na in de keten
De adviezen uit stap 3, de kennis uit stap 2, de getrainde vaardigheden uit stap 4 zullen allemaal samen moeten komen in het veranderen van werkwijze (breed gezien). In het doen blijkt waar verfijnd moet worden, in het doen kan worden en moet worden bijgestuurd. Op voorhand is de wijze waarop en de mate waarin niet aan te geven, alleen dat dit van groot belang is.
Kern-ketenpartners vaststellen en informatieflow in beeld brengen. Interne informatieflow in beeld brengen.
. Bias-reductie
De adviezen uit stap 3, de kennis uit stap 2, de getrainde vaardigheden uit stap 4 zullen allemaal samen moeten komen in het veranderen van werkwijze (breed gezien). In het doen blijkt waar verfijnd moet worden, in het doen kan worden en moet worden bijgestuurd. Op voorhand is de wijze waarop en de mate waarin niet aan te geven, alleen dat dit van groot belang is.
Proces uitschrijven en invloed menselijke fouten daarin aangeven.
. Leren van fouten en bijna-fouten
De adviezen uit stap 3, de kennis uit stap 2, de getrainde vaardigheden uit stap 4 zullen allemaal samen moeten komen in het veranderen van werkwijze (breed gezien). In het doen blijkt waar verfijnd moet worden, in het doen kan worden en moet worden bijgestuurd. Op voorhand is de wijze waarop en de mate waarin niet aan te geven, alleen dat dit van groot belang is.
Opzet, gebruik, rapportage, evaluatie en communicatie.
. Individuele begeleiding, kritische buitenstaander, ook voor lange feedback lussen
De adviezen uit stap 3, de kennis uit stap 2, de getrainde vaardigheden uit stap 4 zullen allemaal samen moeten komen in het veranderen van werkwijze (breed gezien). In het doen blijkt waar verfijnd moet worden, in het doen kan worden en moet worden bijgestuurd. Op voorhand is de wijze waarop en de mate waarin niet aan te geven, alleen dat dit van groot belang is. Toevoeging op voorgaande is de feedback lus. In de hulpverlening die vaak langjarig en over veel schijven in een keten loopt, is de feedback van het eigen handelen op de uiteindelijke doelstelling vaak afwezig. Willen medewerkers kunnen leren van het effect van hun eigen handelen dan moet deze feedback expliciet worden ingebouwd.
Live en/of telefonisch. Met name op momenten waar impact van systematische fouten zich voordoet.
f. Langdurige follow-up
Onze aanpak is er een die vooral gericht is op het handelen en het blijvend leren en alert zijn. Uit de aard daarvan kan dat niet beperkt worden tot een eenmalig traject of interventie. Er zal daarom minimaal een eenmalige follow-up nodig zijn van ons, bij voorkeur een frequente (jaarlijks of tweejaarlijks). De ferquente follow-up kan wel grotendeels ook door de organisatei zelf worden uitgevoerd met een minimale inzet vanuit ons.
. Evaluatie voorgaand proces
Evaluatie van de manier waarop de eerdere stappen zijn uitgevoerd en het effect daarvan gedurende of direct na de uitvoering. En een nieuwe scan zoals in stap 1 beschreven. Ook informatie over het traject aan medewerkers vragen dmv een enquete en gesprekken.
. Training en begeleiding nieuwe medewerkers
Uitleg, training en begeleiding zoals in stap 2, 4 en 5 benoemd ook voo rmedewerkers die na dat gehele traject is doorlopen, in dienst komen, uitvoeren.
. Refreshments alle onderdelen
Verversen, herhalen en aanpassen aan nieuwe omstandigheden, ervaringen en wensen.
. Individuele begeleiding en lange feedback lussen
Coaching van medewerkers individueel op toepassen van getrainde vaardigheden. Coachen op blijvende alertheid en bewustzijn. Feedback van effect van eigen handelen voor de uiteindelijke doelstelling voor cliënten ophalen.
5. Nog nader uit te werken of te ontwikkelen voor onszelf
a. Overleg met de Inspectie voor de Jeugdzorg over idee en hun eisen en wensen wat betreft de implementatie
b. Overleg met de onderzoeksraad voor de veiligheid over het idee en de uitwerking
c. Pilot-instelling of project zoeken
d. Alvast specificeren van aantal mogelijke aanpassingen/adviezen